上海市子长学校心理咨询预约登记卡
﹎﹎﹎学年﹎﹎﹎学期编号:﹎﹎﹎
为使咨询更有效率,节约您的时间,希望您在咨询前能详细提供如下资料,我们承诺进行严格保密!
预约咨询日期: 月 日 |
咨询时间 |
: 至 : |
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来访者姓名: |
性 别: |
年 龄: |
联系电话: |
年级: |
班级: |
来询问题(请在所属类型后面的□打√)
同伴关系 □ |
学习压力 □ |
个性问题 □ |
个人发展 □ |
适应困难 □ |
家庭关系 □ |
异性交往 □ |
学习倦怠 □ |
自我认知 □ |
前途择业 □ |
睡眠障碍 □ |
经济问题 □ |
恋爱问题 □ |
考试焦虑 □ |
情绪问题 □ |
自我管理 □ |
疾病困扰 □ |
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师生问题 □ |
心身创伤 □ |
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其他问题: |
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自评问题或症状的程度: 轻度 □ 中度 □ 重度 □ |
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求助方式:A、主动求助 B、老师转介 C、同学转介 D、家长转介 E、其它 |
咨询历史
以前有没有做过咨询,结果如何? |
有 □ 无 □ 结果: |
心理测试
以前有没有做过心理测试,结果如何? |
有 □ 无 □ 结果: |
预约员签字:
来访者签字:
为了您的健康,请准时来咨询!